ANDROGENI
TOSTREX
GEL MULTID 60G 2%+DOSA
PROSTRAKAN Srl
Descrizione prodotto
TOSTREX*GEL MULTID 60G 2%+DOSA
Principio attivo
TESTOSTERONE
Forma farmaceutica
GEL
ATC livello 3
ANDROGENI
Tipo prodotto
FARMACO ETICO
Indicazioni terapeutiche
Trattamento sostitutivo con il testosterone nell’ipogonadismo maschile qualora il deficit di testosterone sia stato confermato dai sintomi clinici e da esami diagnostici (vedere paragrafo 4.4).
Composizione
Un grammo di gel contiene 20 mg di testosterone. Premendo una volta lo stantuffo del contenitore si rilasciano 0,5 g di gel contenenti 10 mg di testosterone.
Un grammo di gel contiene 1 mg di butilidrossitoluene.
Un grammo di gel contiene 350 mg di glicole propilenico.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
ccipienti
Glicole propilenico
Etanolo anidro
Alool isopropilico
Acido oleico
Carbomer 1382
Trolamina
Butilidrossitoluene (E321)
Acqua purificata
Acido cloridrico (per aggiustare il pH)
Controindicazioni
Tostrex 2% gel è controindicato nei pazienti con:
•  carcinoma accertato o sospetto della mammella o della prostata
•  ipersensibilità al testosterone o a uno qualsiasi degli eccipienti
Posologia
Per uso cutaneo
Uomini adulti e anziani
La dose iniziale raccomandata di Tostrex è di 3 g di gel (60 mg di testosterone) applicati una volta al giorno, all’incirca alla stessa ora ogni mattina. L’aggiustamento della dose deve basarsi sui livelli sierici di testosterone e sulla presenza di segni e sintomi clinici correlati all’insufficienza androgenica. È necessario tenere conto del fatto che i livelli fisiologici di testosterone si riducono con l’età.
La dose giornaliera non deve superare i 4 g di gel (80 mg di testosterone).
La dose può essere applicata sull’addome (l’intera dose su una superficie di almeno 10x30 cm) o sul lato interno di entrambe le cosce (metà della dose su una superficie di almeno 10x15 cm sul lato interno di ogni coscia). Si raccomanda di eseguire la rotazione giornaliera tra l’addome e i lati interni delle cosce per ridurre al minimo le reazioni nella sede di applicazione.
Applicare il gel sulla cute pulita, asciutta e integra. Frizionare delicatamente il gel con un dito fino a quando non è asciutto e poi coprire la sede di applicazione, preferibilmente con un indumento largo. Quindi lavarsi le mani con acqua e sapone.
Ogni volta che si abbassa completamente lo stantuffo del contenitore viene rilasciato mezzo grammo di gel (10 mg di testosterone). Per ottenere una prima dose completa è necessario caricare la pompa del contenitore. Per farlo, con il contenitore in posizione verticale, abbassare otto volte l’azionatore lentamente e fino in fondo al fine di garantire il completo caricamento della pompa. Può darsi che quando si preme per le prime volte non venga rilasciato alcun gel. Gettare via il gel erogato durante il caricamento (ovvero le prime otto pressioni). È necessario procedere a caricare la pompa solo prima della prima dose. Il contenitore deve essere conservato in posizione eretta quando non utilizzato.
La Tabella 1 qui sotto mostra la quantità di gel dispensato dopo il caricamento della pompa e la quantità di testosterone che si applica sulla cute esercitando un determinato numero di pressioni sullo stantuffo
TABELLA 1: dose di Tostrex erogata dopo il caricamento della pompa
 

N. di pressioni Quantità di gel (g) Quantità di testosterone applicato sulla cute (mg)
1 0,5 10
2 1 20
4 2 40
6 3 60
8 4 80 
I pazienti che si lavano al mattino devono applicare Tostrex dopo il bagno o la doccia.
Non applicare Tostrex sui genitali.
Monitoraggio del trattamento
All’incirca 14 giorni dopo l’inizio del trattamento misurare la concentrazione sierica del testosterone per assicurarsi che il dosaggio sia corretto. Il campione di sangue su cui calcolare il livello sierico del testosterone va prelevato 2 ore dopo l’applicazione di Tostrex. Se la concentrazione sierica del testosterone è compresa tra 5,0 e 15,0 mcg/l la dose di 3 g/die non va modificata. Se la concentrazione sierica del testosterone è inferiore a 5,0 mcg/l aumentare la dose a 4 g/die (80 mg di testosterone). Se la concentrazione sierica del testosterone è superiore a 15,0 mcg/l ridurre la dose a 2 g/die (40 mg di testosterone). Se necessario effettuare piccole correzioni del dosaggio, dell’ordine di 0,5 g di gel (10 mg di testosterone).
A causa della variabilità dei valori analitici tra i diversi laboratori, tutte le misurazioni del testosterone devono essere eseguite nello stesso laboratorio.
L’esperienza relativa al trattamento con Tostrex negli uomini di età superiore a 65 anni è limitata.
Non sono stati effettuati studi formali con il prodotto in pazienti con insufficienza renale o epatica (vedere anche paragrafo 4.4).
Bambini
Tostrex non è indicato nei bambini e non è stata effettuata una valutazione clinica nei soggetti di sesso maschile al di sotto dei 18 anni di età.
Avvertenze e precauzioni
Tostrexnon deve essere utilizzato per il trattamento di sintomi non specifici indicativi di ipogonadismo qualora il deficit di testosterone non sia stato dimostrato e non siano state escluse altre eziologie responsabili dei sintomi. Prima di iniziare qualunque terapia sostitutiva con il testosterone, compreso il trattamento con Tostrex, il deficit di testosterone deve essere chiaramente dimostrato dalle caratteristiche cliniche e confermato da due distinte determinazioni del testosterone nel sangue.
Fino a oggi non è stato raggiunto un accordo circa i valori di riferimento per il testosterone specifici per l’età, tuttavia va tenuto conto del fatto che i livelli sierici di testosterone si riducono fisiologicamente con l’età.
Per assicurare un dosaggio corretto si devono determinare le concentrazioni sieriche di testosterone (vedere paragrafo 4.2).
Tostrex non è indicato nel trattamento della sterilità maschile o dell’impotenza.
Prima di iniziare la terapia sostitutiva con il testosterone tutti i pazienti devono essere sottoposti a un’indagine minuziosa, mirata a escludere il rischio di un preesistente tumore della prostata. Nei pazienti in trattamento con il testosterone si deve effettuare un attento e periodico monitoraggio della ghiandola prostatica e della mammella secondo le metodiche raccomandate (esplorazione rettale e determinazione dell’antigene prostatico specifico (PSA) nel siero) almeno una volta all’anno e due volte all’anno nei pazienti anziani e a rischio (che presentano fattori clinici o familiari).
Gli androgeni possono accelerare la progressione del tumore della prostata subclinico e dell’ipertrofia prostatica benigna.
L’edema con o senza scompenso cardiaco congestizio può essere una complicanza grave nei pazienti con cardiopatia, nefropatia o epatopatia preesistente. Qualora dovessero verificarsi tali complicanze interrompere immediatamente il trattamento. Può essere necessario aggiungere il trattamento con un diuretico.
Non sono stati condotti studi per dimostrare l’efficacia e la sicurezza di questo medicinale in pazienti con insufficienza renale o epatica. Di conseguenza è necessario procedere con cautela nell’impiego della terapia sostitutiva con il testosterone in questi pazienti.
Negli uomini ipogonadici il trattamento con testosterone può in alcuni casi potenziare l’apnea del sonno, soprattutto in presenza di fattori di rischio come l’obesità o una pneumopatia cronica.
È necessario effettuare periodicamente i seguenti controlli: emocromo con formula (compresi emoglobina ed ematocrito per individuare la policitemia) profilo lipidico e test di funzionalità epatica.
Nei pazienti con metastasi ossee bisogna fare attenzione a causa del rischio di ipercalcemia e ipercalciuria che possono derivare dalla terapia androgenica. In questi pazienti si consiglia un monitoraggio regolare dei livelli sierici del calcio.
Il testosterone può provocare un aumento della pressione arteriosa e Tostrex va usato con cautela negli uomini ipertesi.
Tostrex deve essere usato con cautela nei pazienti con cardiopatia ischemica, epilessia ed emicrania dal momento che può aggravare queste condizioni.
Nei pazienti trattati con androgeni, che in seguito alla terapia sostitutiva raggiungono concentrazioni plasmatiche normali di testosterone, può verificarsi un miglioramento della sensibilità all’insulina.
Generale: alcuni segni clinici possono indicare un’eccessiva esposizione androgenica e richiedere una correzione del dosaggio.
Il medico deve avvertire i pazienti di riferire quanto segue:
-  irritabilità, nervosismo, perdita di peso
-  erezioni del pene troppo frequenti o persistenti
-  qualunque episodio di nausea, vomito, modificazioni del colore della cute o gonfiore alle caviglie
-  disturbi del respiro, compresi quelli associati al sonno.
Nel caso in cui il paziente sviluppi una grave reazione nella sede di applicazione, riesaminare il trattamento e se necessario sospenderlo.
Informare gli atleti che Tostrex contiene un principio attivo (testosterone) che può dare risultati positivi ai test per il doping. Gli androgeni non sono idonei ad accrescere lo sviluppo muscolare per migliorare le capacità fisiche nei soggetti sani.
A causa dei possibili effetti virilizzanti Tostrex non deve essere usato nelle donne.
Possibilità di trasferimento
Se non si prendono precauzioni è possibile che il gel di testosterone sia trasferito ad altre persone attraverso uno stretto contatto cutaneo, determinando un aumento dei livelli sierici del testosterone ed eventuali effetti avversi (es. crescita di peli sul viso e/o sul corpo, abbassamento del tono della voce, irregolarità del ciclo mestruale) in caso di contatto ripetuto (androgenizzazione involontaria).
Il medico deve informare accuratamente il paziente circa il rischio di trasferimento del testosterone e le istruzioni di sicurezza (vedi sotto). Non si deve prescrivere Tostrex nei pazienti ad elevato rischio di non osservanza delle istruzioni di sicurezza (es. alcolismo grave, abuso di sostanze psicoattive, gravi disturbi psichiatrici).
Per evitare il trasferimento, indossare indumenti che coprano la superficie di applicazione oppure fare il bagno o la doccia prima del contatto.
Di conseguenza si consigliano le seguenti precauzioni:
Per il paziente:
-  lavarsi le mani con acqua e sapone dopo l’applicazione del gel
-  coprire con gli indumenti la superficie di applicazione dopo aver fatto asciugare il gel
-  quando si prevede questo tipo di contatto, fare preventivamente il bagno o la doccia.
Per gli operatori sanitari o per coloro che assistono i pazienti:
-  gli operatori sanitari e coloro che assistono i pazienti devono utilizzare guanti usa e getta nel caso in cui debbano applicare al paziente il gel al testosterone
-  i guanti devono essere resistenti all’alcol perché il gel contiene sia etanolo che alcol isopropilico, che facilitano la penetrazione del testosterone.
Per le persone non in trattamento con Tostrex:
-  in caso di contatto con una superficie di applicazione che non sia stata lavata né coperta con indumenti lavare al più presto possibile con acqua e sapone la superficie cutanea sulla quale può essere stato trasferito del testosterone
-  riferire lo sviluppo di segni di eccessiva esposizione androgenica, quali l’acne o una modificazione della peluria.
Per garantire la sicurezza della partner si deve avvisare il paziente di osservare un intervallo di almeno 4 ore tra l’applicazione di Tostrex e il rapporto sessuale, di indossare indumenti che coprano la sede di applicazione durante la fase del contatto o di fare il bagno o la doccia prima del rapporto sessuale.
Inoltre, si raccomanda di indossare un indumento che copra la sede di applicazione durante le fasi di contatto con i bambini, per evitare il rischio di contaminarne la cute.
Le donne in gravidanza devono evitare il contatto con le sedi di applicazione di Tostrex. In caso di gravidanza di una partner il paziente deve fare ancora più attenzione alle precauzioni per l’uso descritte qui sopra (vedere anche paragrafo 4.6).
Gli studi sull’assorbimento del testosterone condotti nei pazienti trattati con Tostrex indicano che si devono attendere almeno 2 ore tra l’applicazione del gel e il bagno o la doccia.
Tostrex contiene butilidrossitoluene (E321) che può causare irritazione cutanea a livello locale (es. dermatite da contatto) o irritazione degli occhi e delle mucose. Tostrex contiene glicole propilenico che può causare irritazione cutanea.
Interazioni
La somministrazione di androgeni in contemporanea con gli anticoagulanti può aumentare l’effetto degli anticoagulanti. È necessario un attento monitoraggio dei pazienti che assumono anticoagulanti orali soprattutto all’inizio del trattamento androgenico, quando lo si interrompe o quando si modifica il dosaggio di Tostrex.
La somministrazione concomitante di testosterone e ACTH o corticosteroidi può incrementare il rischio di edemi, perciò questi farmaci devono essere somministrati con cautela, soprattutto nei pazienti cardiopatici, nefropatici o epatopatici.
Interazioni con gli esami diagnostici: gli androgeni possono ridurre le concentrazioni della globulina legante la tiroxina (TBG, thyroxin binding globulin) determinando una riduzione delle concentrazioni sieriche di T4 totale e un aumento della captazione della resina di T3 e T4. Tuttavia le concentrazioni degli ormoni tiroidei liberi rimangono stabili e non ci sono segni clinici di disfunzione tiroidea.
Effetti indesiderati
In uno studio clinico controllato (con dosi di Tostrex fino a 4 g) gli effetti indesiderati riferiti con maggiore frequenza sono state le reazioni nella sede di applicazione (RSA; 26%), tra le quali parestesia, xerosi, prurito ed eruzione o eritema. La maggior parte di questi effetti è stata di intensità da lieve a moderata e si è ridotta o è scomparsa nonostante la prosecuzione dell’applicazione.
Tutti gli effetti indesiderati riferiti con un sospetto di correlazione vengono elencati per classe e frequenza (molto comune ≥1/10), comune (da ≥1/100, a <1/10), non comune (da ≥1/1.000,  a <1/100) e raro (da ≥ 1/10.000,  a <1/1.000).

 

Organi Molto comune (≥1/10) Comune (≥1/100, <1/10)
Patologie del sistema emolinfopoietico   Aumento dell’emoglobina e dell’ematocrito
Patologie endocrine   Aumento della distribuzione della peluria di tipo maschile
Patologie vascolari   Ipertensione
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella   Ginecomastia
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Reazioni nella sede di somministrazione Edema periferico
Esami diagnostici   Aumento del PSA 
In due pazienti con anamnesi positiva per diabete mellito è stata riportata l’iperglicemia come evento avverso.
La ginecomastia (occasionalmente persistente) si sviluppa nell’1,5% dei pazienti in trattamento con il testosterone per ipogonadismo.
Sulla base della letteratura, in seguito al trattamento con il testosterone sono stati riportati altri effetti indesiderati noti, elencati nella seguente tabella:

Organi Reazioni avverse
Disturbi del metabolismo e della nutrizione Aumento di peso, alterazioni degli elettroliti (ritenzione di sodio, cloruro, potassio, calcio, fosfato inorganico e acqua) con un dosaggio elevato e/o un trattamento prolungato.
Patologie del sistema nervoso  Nervosismo, ostilità, depressione.
Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Apnea del sonno.
Patologie gastrointestinali Nausea.
Patologie epatobiliari In casi molto rari, ittero e alterazioni degli esami di funzionalità epatica.
Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Possono verificarsi diverse reazioni cutanee, tra le quali acne, seborrea e perdita dei capelli (alopecia).
Patologie del sistema muscolo-scheletrico e del tessuto connettivo Crampi muscolari, dolore muscolare
Patologie dell’apparato riproduttivo e della mammella Modificazioni della libido, aumento della frequenza delle erezioni; la terapia con preparazioni a base di testosterone ad alte dosi interrompe o riduce la spermatogenesi, di solito in modo reversibile, riducendo quindi le dimensioni dei testicoli; la terapia sostitutiva con il testosterone per l’ipogonadismo può, in rari casi, provocare erezioni persistenti e dolorose (priapismo), alterazioni prostatiche, tumore della prostata*, ostruzione urinaria.
Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Occasionalmente la somministrazione del testosterone a dosi elevate o per periodi prolungati aumenta l’insorgenza della ritenzione idrica e di edemi; possono verificarsi reazioni di ipersensibilità. 
* I dati sul rischio di tumore della prostata associato alla terapia con il testosterone non sono conclusivi.
Tra gli altri rari effetti indesiderati noti associati a dosaggi eccessivi dei trattamenti a base di testosterone figurano le neoplasie epatiche.
A causa degli eccipienti (butilidrossitoluene e glicole propilenico) contenuti nel prodotto, le applicazioni cutanee possono provocare irritazione e secchezza della cute, che di solito si riducono nel tempo.
Gravidanza e allattamento
L’uso di Tostrex è previsto solo nei soggetti di sesso maschile.
Tostrex non è indicato nelle donne in gravidanza o durante l’allattamento. Non è stato effettuato alcuno studio sulle donne. Le donne in gravidanza devono evitare qualunque contatto con la cute trattata con Tostrex (vedere paragrafo 4.4). Tostrex può fare insorgere effetti avversi, virilizzanti nel feto. In caso di contatto con la cute trattata, appena possibile lavare la zona con acqua e sapone.
Conservazione
Non conservare a temperatura superiore ai 25°C.
Non refrigerare né congelare.
Conservare il contenitore in posizione verticale